跟师医案·咳嗽（风邪犯肺，痰浊内蕴证） ——林象贤四川省名中医经验整理

指导老师：林象贤（四川省名中医）

跟师人员：邓敏（邛崃市中医医院副主任医师）

就诊单位：邛崃市中医医院门诊

一、首诊（2023年10月25日）

患者彭某某，女，51岁

主诉：咳嗽咽痒、咯痰1周余。

病史：患者1周余前受凉后出现咳嗽，咽痒即咳，阵作连声，咯痰量多、色白质黏，遇风冷则咳嗽加重，未经系统诊治，症状迁延。

既往史：平素易感风冷，余无特殊；否认药物过敏史。

刻诊：咽痒即咳，咳声阵作，咯痰色白质黏、量多欠爽，无恶寒发热，无喘息胸痛，无痰中带血，口中和，稍头痛，纳眠一般，二便调。

舌脉：舌淡红，苔薄白腻，脉浮滑。

中医诊断：咳嗽——风邪犯肺，痰浊内蕴证。

西医诊断：急性气管-支气管炎。

辨证分析：患者年逾五旬，卫外渐疏，风邪乘虚犯肺。肺司宣肃，风邪外束，肺气郁遏，宣降失和，故咳嗽阵作；风性轻扬，伤于风者上先受之，风邪上干咽喉，故咽痒即咳，遇风冷则外邪相引，其咳愈剧。肺失通调，津聚为痰；脾运不及，痰浊内生，上贮于肺，故痰多色白质黏。舌淡红，苔薄白腻，脉浮滑，浮以应表，滑以应痰，苔腻为湿浊之征。四诊合参，病位在肺，兼及脾土，病性属风邪犯肺、痰浊内蕴。

治法：疏风宣肺，降气化痰，止咳利咽。

处方：止嗽散合三子养亲汤加减。

蜜紫菀15g，蜜款冬花15g，蜜百部15g，白前15g，前胡15g，桔梗15g，荆芥15g，陈皮15g，法半夏15g，茯苓15g，炒芥子15g，炒莱菔子15g，炒紫苏子15g，桑白皮15g，川射干15g，甘草6g。

2剂，免煎，每日1剂，分3次温服。

方义：《素问·风论》云"风者，百病之长也"。风邪恋肺不去，咳嗽缠绵难已，故治咳首在疏风。止嗽散出自《医学心悟》，程氏谓其"温润和平，不寒不热"，最宜外感咳嗽表邪未尽之候。方取蜜紫菀、蜜款冬花、蜜百部润肺下气以止咳，三味皆用蜜炙，取其润；桔梗、荆芥宣肺利咽以疏风；白前、前胡降气祛痰，与桔梗之宣相合，宣降得宜。然本例痰多质黏，徒予疏风则痰浊不去，故合三子养亲汤：炒芥子温肺豁痰，炒莱菔子下气消痰，炒紫苏子降气平喘，令上壅之痰从下而泄。方中法半夏、陈皮、茯苓、甘草又暗合二陈汤，燥湿运脾，以绝生痰之源。再加桑白皮泻肺平喘，川射干消痰利咽。全方十六味，肺脾同治，风痰两清，宣降并调。

二、二诊（2023年10月27日）

刻下：药后咳嗽稍减而未彻，咽痒即咳如故，遇风尤甚，咯痰仍多而黏。舌淡红，苔薄白，脉滑。

辨治分析：首诊后两日复诊，咳虽稍减，风象未靖。林老于前方去荆芥，易以防风，并增南沙参。荆芥辛而微温，功擅发表散寒，患者表寒之象不著，故去之；防风祛风解表，前人称"风药中润剂"，其性甘缓不峻，祛风而不燥，用于风邪偏盛、久咳津液暗耗者，较荆芥更宜。又虑方中半夏、芥子、莱菔子皆辛温燥烈之品，咳近一旬，恐燥药劫阴，故加南沙参，养阴清肺、化痰益气，护津于内而助化痰于中，使祛邪不伤正。一二味之进退，皆有依据，老师用药之细，于此可见。

处方：首诊方去荆芥，加防风、南沙参。

蜜紫菀15g，蜜款冬花15g，蜜百部15g，白前15g，前胡15g，桔梗15g，陈皮15g，法半夏15g，茯苓15g，炒芥子15g，炒莱菔子15g，炒紫苏子15g，桑白皮15g，川射干15g，防风15g，南沙参20g，甘草6g。

6剂，免煎，每日1剂，分3次温服。

三、三诊（2023年11月15日）

刻下：上方服毕，咳嗽渐平。近日不慎受凉，咳嗽复作：咳声重浊，咯痰色白质黏、量多而咯吐不爽，伴胸闷气促。舌淡红，苔白腻，脉浮滑。

辨治分析：新感引动，风邪再束肺卫，痰浊随之壅滞，故咳声重浊、胸闷气促；苔白腻、脉浮滑，仍是风夹痰浊之征。细审其证，与首诊病机如出一辙，仍为风邪犯肺、痰浊内蕴。证候未变，治法亦不必变，故守二诊方续进：防风祛风于外，三子养亲汤合二陈汤降气化痰于内，桑白皮泻肺除壅以宽胸膈，南沙参养阴护肺以防温燥。所谓证不变则方不变，此之谓也。

处方：守二诊方。

蜜紫菀15g，蜜款冬花15g，蜜百部15g，白前15g，前胡15g，桔梗15g，陈皮15g，法半夏15g，茯苓15g，炒芥子15g，炒莱菔子15g，炒紫苏子15g，桑白皮15g，川射干15g，防风15g，南沙参20g，甘草6g。

6剂，免煎，每日1剂，分3次温服。

四、三方用药演变

  纵观三次处方，方底始终未离止嗽散合三子养亲汤，内寓二陈汤，另加桑白皮、川射干，此林老治风痰咳嗽之常法。进退之药，前后不过三味：荆芥首诊用15g，二诊即去；防风自二诊用15g，三诊续用；南沙参自二诊用20g，三诊沿用。

  方底未动，侧重已移。首诊以荆芥疏风散邪，重在宣肺降气化痰；二诊虑风象未靖、久咳津耗，去荆芥之辛散，易以防风之润，复加南沙参护肺，重在祛风而不燥、兼护肺阴；三诊新感引动而证机未移，故守方续进。

五、按语（跟师体会）

此案前后三诊，历时二十日，方药进退只在荆芥、防风、南沙参三味之间，看似寻常，实则步步有据。跟师所获，略记如下。

风咳之治，要在宣降。肺主宣发肃降，外邪干之，宣降失职，则咳作矣。止嗽散宣肺于上，三子养亲汤降气于下，二陈汤运脾于中，三法相合，风散、痰消、脾运，肺复清肃之常。余侍诊以来，见林老治外感后咳嗽之属风邪恋肺、痰浊未清者，多循此法，每能应手。

同祛风邪，荆防有别。首诊用荆芥，二诊改防风，同为辛温祛风之品，用舍之间自有分寸：表寒著者宜荆芥之散，风象显而有伤阴之虑者宜防风之润。两诊相隔仅两日，一药之易，非随证精审者不能为。

祛邪毋忘护正。痰浊非温燥不化，而温燥最易伤阴。故止咳三药用蜜炙，取其润；温燥队中置南沙参，取其养。攻不伤正，润不碍邪，邪正之权衡，正在细微处。

谨守病机，不轻更方。三诊新感症重，最易惑于表象而漫投重剂。林老但察其苔脉仍属风痰，病机未移，遂守方续进。医者临证，当以病机为进退，不为症状轻重所左右，此案足为范例。

咳嗽乃门诊常见病证，辨证之精粗，常在毫厘之间。此案初看平淡，反复研读，方觉理法方药，处处皆有斟酌。谨录之，以志吾师之教。

跟师人员：邓敏

指导老师：林象贤

整理日期：2023年11月22日