乔文波全国基层名老中医药专家传承工作室--院内继承人曹立虎跟师笔记

跟师笔记（第 1 篇）

日　　期：2026 年 1 月 5 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：消渴病急性期脉象的演变

一、跟师实录

本次跟师围绕消渴病急性期脉象的演变展开，老师以两例患者为例讲解。

一例消渴合并眩晕患者，男，70 岁，血压升高五年，近一月血压显著升高复诊，见头晕、心悸、夜寐不安、焦虑，舌红、苔薄黄，脉浮大而重按无力（示意性数据）。老师诊察后指出，此为虚阳外越——阴液亏虚于下、阳气浮越于上，脉浮大无根即其征。另一例消渴患者，男，73 岁，消渴属气阴两虚证，兼眩晕属肝阳上亢证，脉细数（示意性数据）。老师将两脉并置，指出同属消渴，脉之浮沉盛衰却分两途，一为虚阳浮越，一为阴伤液耗，治法相去甚远。

老师讲解急性期脉象的演变规律：初起脉多滑数有力，是邪热方张；病进则脉转细数，是阴液已伤；危候脉见细数无力或浮大无根，是正气将溃、虚阳外越。老师强调，虚阳外越之脉最易误判——其形浮大，貌似有力，然重按即空，若当实热而清下，则阳气愈散。为体会脉之「势」，老师要求连续诊察两位患者——一位血压急升、脉浮大无根者，一位脉细数者，再回诊前者相较；前者脉之按势力确有由浮转沉之势。老师要求自即日起，对经管患者每日固定时间诊脉两次（早、晚各一次），并将「位、数、力、势」四项分开记录。老师并指出，消渴患者测脉宜在服药之前，降压药、降糖药服后脉象即变，若不问服药时间，前后两次脉象无从比较，故须将服药时间一并记入脉象日志。

二、要点归纳

1. 急性期脉象的演变方向：滑数有力→细数→细数无力或浮大无根，反映邪盛、阴伤、正溃三个阶段。

2. 老师原话：「脉滑数有力者，多属邪热方张，可清可下；脉细数者，多属阴液已伤，宜清中带润；脉浮大无根、细数无力者，多属正气将溃、虚阳外越，宜益气固脱、潜镇浮阳。」此三句是急症脉诊的骨架。

3. 虚阳外越之脉形浮大而重按即空，最易误作实热，是急症辨证的陷阱。

4. 脉象演变常早于症状与化验，是危候预警的重要窗口。

5. 每日脉象要与舌象、神气并看，不可单凭一脉。

6. 记录脉象须注明服药时间与体位，否则前后对比无从谈起。

三、个人体会

本人既往查房摸脉多快速带过，很少比较前后两日之脉。老师将两位患者之脉并置后，脉之「势」较易读出。回病房后，对经管一位血压急升的消渴患者每日记录脉象，其中一次发现其脉由浮大转为重按无力，据此提前加用潜镇浮阳、益气之品（示意性数据）。据此可见，脉诊在急症中是最直接的动态指标，关键在连续观察。将脉象在病程记录中单列一行，写为「日期—脉象—判断」三栏，一周下来病势即可概括；此日志与用药栏并看，即可见其对应关系。急症病势的把握，多半不在一次判断，而在连续数日的趋势。

四、下一步

1. 建立急症患者的脉象日志，每日记录并标注变化方向。

2. 整理虚阳外越与实热在脉形、舌象上的鉴别要点。

3. 请老师抽检我的脉象记录，纠正判断偏差。

跟师笔记（第 2 篇）

日　　期：2026 年 1 月 26 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：消渴病合并皮肤瘙痒的辨治

一、跟师实录

本次跟师围绕消渴病合并皮肤瘙痒的辨治展开，老师以一例患者为例进行讲解。

一例 2 型糖尿病合并皮肤瘙痒患者，女，75 岁，皮肤瘙痒一月余，近七天加重，伴口干、多尿，下肢及腰背为甚，抓后可见抓痕、结痂，夜寐因痒不安，舌暗、苔白腻，脉细涩（示意性数据）。老师诊察后指出，消渴日久之人皮肤瘙痒，多属血虚生风、湿热蕴肤，兼瘀血阻络，痒在皮肤，根在气血。

老师讲解消渴合并皮肤瘙痒的辨治，强调两点：一是辨虚实——血虚风燥者皮肤干燥、脱屑、痒无定处，宜养血润肤、祛风止痒；湿热蕴肤者瘙痒伴丘疹、渗液、苔黄腻，宜清热利湿；兼瘀者肤色暗、有抓痕结痂、脉涩，宜活血通络。二是抓「入口」，消渴患者皮肤屏障受损，抓破之后极易感染，瘙痒看似小事，一旦继发感染即成急候，故须及早介入、护住皮肤。老师要求查看该患者下肢与足部；经查看，其小腿皮肤干燥、散在色素沉着与抓痕结痂，足趾间有轻度浸渍。老师据此指出，此三处（干、暗、浸渍）即皮肤屏障受损之征，须先教其护理——温水清洗后即涂润肤之品，不可烫洗、不可用力搔抓，趾间须保持干燥。老师并指出，血糖控制是止痒之根本，血糖不稳则痒难除；要求将瘙痒程度与血糖记录并看，观察二者关系。老师并嘱，皮肤病变多先见于下肢与趾间，查房时须逐一查看，不可只问不查。

二、要点归纳

1. 消渴合并皮肤瘙痒先辨虚实：血虚风燥、湿热蕴肤、瘀血阻络，治法各异。

2. 老师原话：「皮肤干燥脱屑、痒无定处而脉细者，多属血虚生风，宜养血润肤；瘙痒伴丘疹渗液、苔黄腻者，多属湿热蕴肤，宜清利湿热；肤色暗、有抓痕而脉涩者，多属瘀阻肌肤，宜活血通络。」

3. 皮肤是消渴患者感染的常见「入口」，瘙痒抓破后易继发感染，须及早处理。

4. 皮肤护理（温水清洗、及时润肤、避免烫洗搔抓、保持趾间干燥）与用药同等重要。

5. 控糖是止痒之根本，须与用药同步。

6. 下肢与趾间是皮肤病变的常见部位，查体须落实到位。

三、个人体会

本人过去遇消渴患者皮肤瘙痒，多嘱其少抓、涂润肤霜，中药参与不多。老师讲血虚、湿热、瘀血三型之分后，用药思路较前明确。回病房后，对一例皮肤干燥脱屑、脉细的患者，判为血虚风燥，用养血润肤、祛风止痒之品（当归、白芍、生地黄、麦冬、蝉蜕、白鲜皮、地肤子），配合润肤护理，一周后瘙痒减轻（示意性数据）。另有一例下肢浸渍、抓痕结痂者，判为湿热蕴肤兼瘀，用清热利湿、活血通络之品，收效亦较快。两例对照，可见「虚实不分，止痒无功」。据此可见，痒在皮肤、根在气血，消渴患者的皮肤问题须从整体着眼，并把皮肤护理作为常规一并交代。

四、下一步

1. 整理皮肤瘙痒三型的鉴别与用药要点。

2. 观察经管患者瘙痒程度与血糖、皮肤护理的对应关系。

3. 整理消渴患者皮肤护理要点，作为健康宣教材料。

跟师笔记（第 3 篇）

日　　期：2026 年 2 月 2 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：消渴病合并急性肾损伤的识别与处理

一、跟师实录

本次跟师围绕消渴病合并急性肾损伤的识别与处理展开，老师以一例患者为例讲解。

一例 2 型糖尿病合并慢性肾功能不全患者，女，57 岁，血糖升高七年余，近七天加重，见口干、多饮、多尿，乏力，纳差，恶心，下肢轻度浮肿，尿量减少，面色少华，舌红、苔薄黄腻，脉细数（示意性数据）。既往有原发性高血压、慢性肾脏病三期、肾性贫血。老师诊察后指出，此为消渴日久、肝肾阴虚为本，湿浊内生、瘀血阻络为标，近日因感染与用药变化急性加重，属阴伤水停、湿浊上泛。

老师讲解急性肾损伤的识别与处理，强调三点：一是早期识别靠尿量与血肌酐的动态变化，不可等浮肿明显才觉察；二是寻找诱因，尤其是感染、脱水与肾毒性药物；三是辨治须分阴虚水停与脾肾阳虚水停两途——舌红少苔、脉细数者宜养阴利水，忌温燥；舌淡胖苔白、脉沉细者宜温阳利水。老师调阅其尿量记录与近期用药，指出其中有数种可能伤肾之品，并指出其肾损伤一半在病、一半在药，须先挑出伤肾之品，该停的停、该换的换。要求将其入院以来的用药按时间排列，标出可疑者；经排查，发现有两种药为其自行加服，主管医师并不知情，调整后尿量渐复。老师指出，此即「清除药毒」的实在用处——查药物史，是住院医师最容易漏的一步。因患者属阴伤水停，老师嘱利水之品宜轻、宜润，不可过用渗利，并嘱老年患者问诊须问到「院外自购之药、保健品、偏方」三类，此三类最易被忽略而最常伤肾。

二、要点归纳

1. 急性肾损伤的早期识别：尿量减少、血肌酐进行性升高、乏力纳差、恶心、水肿。

2. 老师原话：「尿少浮肿、舌红少苔、脉细数者，多属阴伤水停，宜养阴利水，忌温燥；舌淡胖苔白、脉沉细者，多属脾肾两虚、水湿内停，宜温宜利。利水不可过用，过用伤阴。」

3. 寻找诱因是关键：感染、脱水、肾毒性药物三者须逐一排查。

4. 「清除药毒」在此尤为重要：须及时停用或调整可疑损肾药物。

5. 消渴合并肾衰竭者多兼贫血、瘀血，用药宜轻灵，并密切监测尿量、电解质与肾功能。

6. 问诊须问到院外自购之药、保健品、偏方三类。

三、个人体会

急性肾损伤是病房里容易漏诊的并发症，本人既往更多依靠化验报告，很少从中医角度考虑。老师讲「清除药毒」后，此点尤为警醒。回病房后，将经管一例老年消渴患者近期用药理了一遍，发现两种可能加重肾脏负担，及时上报调整后，尿量逐渐恢复、血肌酐回落（示意性数据）。据此可见，「清除药毒」不只是理论，能切实改变患者转归。此后每收老年患者，均须问明其院外自加之药、保健品与偏方，并写入入院记录。

四、下一步

1. 梳理经管患者的用药清单，标注肾毒性药物与「药毒」表现。

2. 记录急性肾损伤患者的尿量、肾功能与中医干预的关系。

3. 与肾内科沟通急性肾损伤的中西医配合要点。

跟师笔记（第 4 篇）

日　　期：2026 年 2 月 23 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：「毒损络脉」病机在消渴重症中的意义

一、跟师实录

本次跟师围绕「毒损络脉」病机在消渴重症中的意义展开，老师以一例患者为例讲解。

一例消渴久病患者，女，54 岁，糖尿病病史十年，兼湿阻之证，见口干、多尿、肢体麻木、肌肤干燥、视物模糊，舌暗、边有瘀点、苔薄腻，脉沉细涩（示意性数据）。老师诊察后指出，消渴日久，燥热耗津化毒，毒邪入络，此即「毒损络脉」；其舌暗、脉涩、肢麻、肤干，即络脉已伤之征。

老师系统讲解其病机：消渴日久化毒，毒邪入络，络脉受损，表现为眼底病变、肾络损伤、周围神经病变、下肢血管病变等；治当解毒通络、化瘀化痰，同时顾护气阴。老师以该患者的用药为例，指出方中既用黄芪、黄连、地骨皮、五味子益气养阴、清热，又用桑枝、鸡血藤、络石藤、伸筋草、舒筋草、忍冬藤、延胡索、没药、乳香、川芎、当归、桂枝活血通络，即「通络不忘护正、清毒不忘养阴」之意。老师指出，此病机把消渴多种并发症串在一起，可知消渴后期是全身性的病，而非一脏之病。老师要求梳理经管病程十年以上患者的共同络病征象——舌暗、脉涩、肢麻、肌肤干燥、视物模糊；多数患者均有。见此征象即须想到「毒损络脉」，治早一步优于待并发症出现后再补。老师并嘱，络病之药多辛温走窜，用之须先问有无出血倾向、有无视网膜新生血管，有出血者，活血通络之品宜慎、宜轻。络病是慢功夫，急不来，也拖不得。

二、要点归纳

1. 「毒损络脉」的核心：消渴日久，热毒、瘀毒、痰毒互结，损伤络脉，是多种并发症的共同病机。

2. 老师原话：「消渴日久，舌暗脉涩者，多属毒损络脉、瘀阻不通，宜解毒通络、化瘀化痰；若舌淡脉虚者，多属络虚不荣，宜补气养血以荣络。通络不忘护正，补络不忘清毒。」

3. 络病用药宜辛润通络、藤类通络，如鸡血藤、络石藤、忍冬藤、桑枝、伸筋草、舒筋草之类，佐以虫类通络之品。

4. 解毒通络须与控糖、控脂、控压同步，单靠中药难以逆转。

5. 并发症筛查要病证结合，既看现代检查，也看中医络病征象。

6. 用通络之品前须问出血倾向与眼底情况，有出血者宜慎宜轻。

三、个人体会

本人过去理解消渴并发症，是一样一样分开看的，眼底、肾脏、神经各说各话。老师以「毒损络脉」将其串成一条线后，对并发症的整体性有了新的认识。回病房后，按此思路记录经管患者的络病征象并配合血糖管理，对一例糖尿病周围神经病变患者用益气养阴、解毒通络之品（黄芪、当归、川芎、鸡血藤、络石藤、地龙），肢麻有所减轻（示意性数据）。据此可见，中医看待并发症有其整体眼光，这正是住院医师可发挥之处，而通络之品的安全性亦须在意。

四、下一步

1. 整理「毒损络脉」在各类并发症中的具体表现，形成识别要点。

2. 观察经管患者的络病征象与血糖、病程的关系。

3. 复习藤类及虫类通络药的使用指征与安全性要求。

跟师笔记（第 5 篇）

日　　期：2026 年 3 月 2 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：消渴病合并急性发热的识别与中西医配合（兼辨甲状腺危象）

一、跟师实录

本次跟师围绕消渴病合并急性发热的识别与中西医配合展开，兼辨甲状腺危象，老师以一例患者为例讲解。

一例 2 型糖尿病患者，女，51 岁，血糖升高一年余，近日因感外邪出现发热、口苦咽干、心烦、多汗、夜寐不安，体温偏高，舌红、苔黄腻，脉细数（示意性数据）。老师诊察后指出，此为少阳郁热、邪郁化火，兼气阴两虚；消渴之人发热，最虑两事——一为感染，二为内分泌危象。

老师讲解消渴合并急性发热的识别与配合，强调两点：一是识别危候，须看热势、心率、神志与汗出，若见高热不退、心悸烦躁、多汗、脉数疾，须警惕甲状腺危象一类内分泌急症，早识别、早上报；二是中医定位在配合——或和解少阳、清解郁热，或清心泻火、益气养阴，护住气阴与心脉，不可替代抗感染与支持。老师指出，甲亢与消渴均可见消瘦、口干、心悸，容易相混；然甲亢常伴手抖、眼突、皮肤潮热、脉数疾，「数疾」二字为分辨关键。老师要求调阅经管消渴患者的记录，核查有无甲亢漏诊；经查阅，发现一例长期消瘦、血糖忽高忽低者从未查过甲功，经提醒主管医师补查，结果提示甲功异常。老师指出，危候往往起于一个小线索，住院医师多问一句、多查一项，有时即可改写结局。老师并嘱，消渴患者凡见消瘦、心悸、多汗而血糖难控者，均应考虑查甲功一次，此为住院常规中容易遗漏之一项。

二、要点归纳

1. 消渴合并急性发热的识别：既辨感染，也虑内分泌危象（如甲状腺危象），后者的关键线索为高热、心悸、烦躁、多汗、脉数疾。

2. 老师原话：「发热口苦、苔黄腻而脉细数者，多属少阳郁热、邪郁化火，宜和解清解；若高热心悸、烦躁汗出而脉数疾者，多属心肝火盛、气阴将耗，宜清心泻火、益气养阴。危候之中，中医宜配合，不可独任。」

3. 中医配合以和解清解、清心泻火、益气养阴、护心脉为主，与西医协同。

4. 「病证结合」在此体现为：既辨中医证型，也盯住体温、心率、甲功等指标。

5. 消渴与甲亢两病同治，血糖与甲功须同步管理。

6. 消瘦、心悸、多汗而血糖难控者，宜常规查甲功一次。

三、个人体会

消渴合并急性发热在内科急症中不算少见，甲状腺危象则更凶险，本人既往对此陌生。参与会诊后可见，中医在其中亦有其位置。回病房后，将此次识别要点整理成卡片，并留意经管患者有无甲亢合并，做到早发现、早上报（示意性数据）。据此可见，住院医师的价值之一即在于他人未注意时先识别危险信号。此后遇消瘦伴心悸者，均须多问一句、考虑补查甲功，并可纳入消渴患者的常规检查。

四、下一步

1. 整理消渴合并急性发热与甲状腺危象的识别要点，形成危候识别卡。

2. 与内分泌科沟通，了解危象的中西医协同流程。

3. 复习清解郁热、清心泻火、益气养阴方药在危候中的使用尺度。

跟师笔记（第 6 篇）

日　　期：2026 年 3 月 30 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：危重患者的水液管理与中医「水湿」认识

一、跟师实录

本次跟师围绕危重患者的水液管理与中医「水湿」认识展开，老师以一例患者为例讲解。

一例消渴合并水肿患者，女，72 岁，见下肢浮肿、小便量少、脘痞纳差、口干不欲饮，舌淡胖、苔白滑，脉沉细（示意性数据）。老师阅其入出量记录后指出，危重患者的水进多少、出多少均须算清；中医讲水湿，与西医讲液体平衡，是同一件事的两面。

老师讲解水液管理与中医水湿的关系：代谢失常，中医归为肺、脾、肾三脏失调与三焦气化不利；补液过多则水湿内停，利尿过多则伤阴，管理关键在「动态平衡」——既看入出量，也看舌象、水肿、脉象。老师要求先读其入出量记录，再说舌象与下肢水肿，而后对观：入量多于出量、舌苔转白滑、水肿加重，三条合在一起即提示水停于内，无须等体重上涨。老师据其舌淡胖、苔白滑、脉沉细，判为脾虚湿阻、水湿内停，治当健脾温肾、利水化湿，方中黄芪、白术、茯苓、车前子、葶苈子利水，桂枝、藿香、砂仁温运化湿，香橼、佛手、荔枝核、莱菔子理气，丹参活血，即「宣肺、运脾、温肾」以通调水道之意。老师要求据此设计简表，横为日期，纵为入量、出量、体重、舌苔、水肿、脉象。老师指出，中医看水湿看「气化」，西医看水液看「平衡」，一为定性、一为定量，合起来才完整。水肿之辨还须看「水停」还是「水泛」——水停多在脾，宜运脾利水；水泛多在肾，宜温肾化气；兼见者脾肾同治。经连续填写两周，可从数字中看出「水」的来去。

二、要点归纳

1. 水液代谢失常的中医认识：与肺、脾、肾三脏及三焦气化密切相关。

2. 老师原话：「水肿而舌淡胖、脉沉者，多属脾肾阳虚、水湿内停，宜温宜利；舌红少苔、脉细数而肿者，多属阴伤水停，宜养阴利水。利水伤阴、补阴助湿，皆须权衡。」

3. 危重患者水液管理要「动态平衡」，入出量、舌象、水肿、脉象同看。

4. 「调理三焦」在此体现为「宣肺、运脾、温肾」，使水道通调。

5. 中西医水液认识可以互参：西医量化入出，中医判断气化，互为补充。

6. 水停多在脾、水泛多在肾，脾肾兼见者宜脾肾同治。

三、个人体会

本人过去记录入出量只是照抄数字，很少与舌象、水肿相联系。老师将中西医的水液认识并讲后，可见两者可互参。回病房后，对经管危重患者每日记录入出量、体重、水肿与舌象，一次发现其入量多于出量、舌苔转白滑、下肢浮肿加重，及时上报调整补液方案，患者情况好转（示意性数据）。可见中医的整体观察可作为西医量化管理的补充，两者并不矛盾。此后将水液记录简表与护理记录并看，浮肿消长即一目了然。

四、下一步

1. 整理危重患者水液管理的中西医观察指标，形成记录表。

2. 观察经管患者的入出量、舌象与水肿的对应关系。

3. 与重症护理沟通水液管理的观察要点，互相配合。

跟师笔记（第 7 篇）

日　　期：2026 年 4 月 13 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：消渴病合并心衰（水停）的辨治

一、跟师实录

本次跟师围绕消渴病合并心衰（水停）的辨治展开，老师以一例患者为例进行讲解。

一例消渴合并水湿内停患者，男，70 岁，见气促、下肢浮肿、小便量少、脘痞纳差、口干，舌淡胖、苔白腻，脉沉细（示意性数据）。老师查房时先看其一夜尿量与体重，再诊脉，指出心衰辨治先须分清阳虚水停与阴虚水停，方向一错，利水反伤正。

老师将水停分为两型：阳虚水停者，畏寒肢冷、舌淡胖、脉沉细，宜温阳利水；阴虚水停者，口干舌红少苔、脉细数，宜养阴利水。消渴患者两型均可见，前者忌过用寒凉，后者忌过用温燥。老师据该患者苔白腻、脉沉细，判为湿阻痰湿内蕴、气阴不足，指出治当益气健脾、利水化湿，方中黄芪、白术健脾益气，苍术、薏苡仁、车前子、泽泻、滑石利水渗湿，丹参活血，粉葛生津升清，即「调理三焦、通调水道」之意。老师并要求调阅其既往心衰发作记录；经查阅，前两次住院均为冬春受凉后发作，畏寒肢冷、舌淡胖，属阳虚水停；此次春末发作，口干、苔腻而脉沉细，阴虚水停的分量增加。老师据此指出，同一患者两次并非同一型，不可因其上次温阳利水有效而照抄。据此可得一原则：消渴合并水停，阳虚与阴虚可互相转化，逢季节、逢诱因均须重新辨证。老师并嘱盯住两件事——口干与舌象：用温阳药后，口干加重、舌转红，即阴伤之征，须及时减量。老师并要求每日晨起固定时间、固定衣着称重一次，体重连续两日上升而尿量未增者，多提示水停加重，须及时调整方案。

二、要点归纳

1. 水停先辨阳虚水停与阴虚水停：前者畏寒肢冷、舌淡胖、脉沉细；后者口干舌红少苔、脉细数。

2. 老师原话：「气促肢冷、舌淡胖脉沉者，多属阳虚水停，宜温宜利；气促口干、舌红少苔脉细数者，多属阴虚水停，宜养阴利水。温阳过用则伤阴，养阴过用则助湿。」

3. 治法以温阳益气、利水化饮或养阴利水为主，佐活血通络。

4. 「调理三焦」在此体现为「宣肺、运脾、温肾」以通调水道。

5. 心衰急性加重的处理须中西医密切配合，利水不可过用伤阴。

6. 同一患者两次发作未必同一证型，逢季节与诱因须重新辨证。

三、个人体会

本人在病房遇心衰患者，用药多依赖西药利尿、强心，对中医分型考虑不多。老师将阳虚水停与阴虚水停摆开后，可见消渴患者两型均可出现，方向错则加重病情。回病房后，对一例口干燥、舌红少苔的水肿患者，未沿用温阳利水，改用益气养阴、利水化湿，五剂后浮肿减轻、口干缓解（示意性数据）。据此可见，中西医结合不是中药加西药，而是中医须先辨对方向。此后凡遇水停患者，均先问口干、看舌象，先定阴阳，再议利水。

四、下一步

1. 整理水停两型的鉴别与用药要点，标注利水的分寸。

2. 观察经管患者的体重、尿量与舌象变化。

3. 复习真武汤、五苓散、生脉散在消渴水停中的适用界限。

跟师笔记（第 8 篇）

日　　期：2026 年 4 月 27 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：消渴病合并重症的早期识别与中西医配合

一、跟师实录

本次跟师围绕消渴病合并重症的早期识别与中西医配合展开，老师以感染性休克为例讲解。

一例 2 型糖尿病合并多重并发症的老年患者，男，84 岁，糖尿病病史约十年，兼糖尿病肾病、慢性肾功能不全、高脂血症、原发性高血压，近日因感染出现乏力加重、纳差、神疲、尿量减少，血压偏低，舌淡暗、苔腻，脉沉细（示意性数据）。老师指出，休克救治的主战场在重症监护，中医配合集中在益气固脱、回阳救逆与护住胃气。

老师讲解感染性休克的识别与中医配合：关键在神志、肢温、脉象、尿量的变化，中医「阳气欲脱」与休克早期高度吻合，早识别、早上报能争取时间。老师调阅科内近两年重症感染病例，多数「精神变差」先于血压下降，而此条最易被当作「没睡好」。老师据此指出，查房最须盯住「人变了没有」——昨日言笑、今日委顿，昨日能进食、今日不进，均为信号；阳气一衰，人先无精神。老师并指出，本例本已脾肾两虚、湿浊内蕴，正气本薄，邪盛易溃，辨治须「邪正同看」——既清邪，又固正护胃。老师又指出，重症患者的血压、尿量、肢温须与舌脉同看，单看数字易滞后，须问其昨夜睡眠与今日精神，最见分晓。要求自即日起，将神志、肢温、脉象、尿量列为重症四项观察，写成小卡贴于床尾。老师说，早半小时发现，可能少一场抢救。

二、要点归纳

1. 感染性休克的早期识别：神志淡漠、四肢湿冷、脉细数或脉微欲绝、尿量减少、血压下降。

2. 老师原话：「神倦肢冷、脉微欲绝者，多属阳气欲脱，宜益气固脱、回阳救逆，此为危候，须即刻上报，中西医并进；若脉细数而神尚清者，多属气阴两伤，宜益气养阴。」

3. 中医配合以益气固脱、回阳救逆、护胃气为主，如参附、生脉之类，不替代抗感染与升压。

4. 「急则治其标」在此即：先稳住生命体征，再论其余。

5. 本虚之人（如消渴合并肾病者）尤易溃散，辨治须邪正同看；危重感染中「清除药毒」须重视多药并用的肝肾负担。

6. 重症观察须「数、舌、脉、神」四者同看，不可单凭血压一项。

三、个人体会

感染性休克是病房里最凶险的情况之一，本人既往既怕又远。经老师讲清早期识别与中医配合，判断有所依据。回病房后，将经管一例重症感染患者的观察重点调整，把神志、肢温、脉象、尿量列为四行，每小时一记；一次发现其肢温转凉、脉转细数，及时上报，为抢救争取了时间（示意性数据）。据此可见，住院医师在危重症中最能做的是「早发现、早上报」，此「早」靠的正是中医整体观察的功底，多问一句精神与睡眠，往往先一步。

四、下一步

1. 整理感染性休克早期识别要点与中医配合要点，形成危候急救卡。

2. 在重症患者中落实神志、肢温、脉象、尿量四项动态观察。

3. 与重症医学科沟通，了解中西医在休克救治中的协同流程。

跟师笔记（第 9 篇）

日　　期：2026 年 5 月 11 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：消渴病合并肺胀的辨治

一、跟师实录

本次跟师围绕消渴病合并肺胀的辨治展开，老师以一例住院患者为例讲解。

一例消渴合并肺胀患者，男，72 岁（病案信息已作脱敏处理），慢阻肺多年，近因感染加重出现咳嗽气促、痰多、胸闷，舌暗、苔白腻，脉滑（示意性数据）。老师指出，消渴合并肺胀属本虚标实，标为痰浊壅肺，本为肺脾肾虚；急性期先化痰降气，缓解期再补其本。

老师讲解肺胀的辨治：急性加重期以化痰降气、宣肺平喘为主，缓解期以补肺健脾、纳气归肾为主；消渴患者兼有气阴不足，用药须兼顾。老师要求听诊其呼吸音，并计其一次能连续说出几个字；经观察，其说话须分两三次方说完一句。老师据此指出，此为气不足之象——肺胀之人喘在肺、根在肾，肾不纳气则言语费力，故化痰之外还须纳气归肾。据此将急性期与缓解期分开考虑：急性期先化痰降气、宣肺平喘，缓解期补肺健脾、纳气归肾。老师并提醒，消渴患者阴液不足，化痰药不可过用温燥，苏子、莱菔子一类须配养阴之品，以免痰化而人更干。老师要求观察痰之色、量、稠稀：黄稠为热，白稀为寒，黏难出多兼阴虚，三者用药各异。先据此调三剂，观察痰量与气促是否改善，并将平卧与半卧的耐受度一并记录。老师并指出，缓解期之补须先化尽余痰，痰未尽而骤补则补反助痰；补肺脾肾之品宜缓宜平，不可峻补滋腻，消渴之人尤忌厚味碍脾。老师并嘱，缓解期可配合呼吸吐纳，缓缓吸气、徐徐呼出，以助纳气归肾，并可教患者自行练习。

二、要点归纳

1. 肺胀先分急性加重期与缓解期：急性期痰浊壅肺为主，宜化痰降气；缓解期肺脾肾虚为主，宜补益。

2. 老师原话：「咳喘痰多、苔白腻脉滑者，多属痰浊壅肺，宜化宜降；气短乏力、动则喘甚而脉虚者，多属肺肾气虚，宜补宜纳。急则化其痰，缓则补其虚。」

3. 急性期化痰降气，方如苏子降气、三子养亲之意；缓解期补肺健脾纳肾，佐以养阴。

4. 消渴患者须顾气阴，避免温燥化痰太过伤阴。

5. 「调理三焦」在此体现为「宣肺、健脾、纳肾」以调畅气机。

6. 辨痰须看色、量、稠稀：黄稠属热，白稀属寒，黏难出多兼阴虚。

三、个人体会

本人在病房遇到的消渴合并肺胀患者不少，急性期常跟呼吸科方案走，中药参与不多。老师讲急性期与缓解期的分野后，可见中医在每个阶段均可有所作为。回病房后，对一例痰浊壅肺的急性加重患者在西医治疗基础上用化痰降气、宣肺平喘之品（苏子、葶苈子、莱菔子、法半夏、陈皮、桑白皮），三天后痰量减少、气促减轻（示意性数据）。据此，急性期可抓「化痰」这一关键。排痰方法（翻身、拍背、少量多次饮水）可一并教给家属，痰能排出，较之用药更为直接。

四、下一步

1. 整理肺胀急性期与缓解期的用药要点。

2. 观察经管患者痰量、痰色与血糖变化的关系。

3. 复习三子养亲汤、苏子降气汤的适用界限。

跟师笔记（第 10 篇）

日　　期：2026 年 5 月 25 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：「分消走泄」法在消渴急性期的应用

一、跟师实录

本次跟师围绕「分消走泄」法在消渴急性期的应用展开，老师以一例住院患者为例讲解。

一例消渴急性期患者，男，58 岁（病案信息已作脱敏处理），湿热弥漫三焦，表现为身热不扬、胸闷脘痞、口干不欲饮、小便短黄、苔黄腻，脉濡数（示意性数据）。老师指出，此为湿热弥漫三焦，不宜一味清热或一味渗利，须用「分消走泄」——辛开苦降、宣上畅中渗下。

老师讲解「分消走泄」法：此法源于温病，核心是使湿热之邪从多途径分解而去——宣上焦以化湿，运中焦以燥湿，渗下焦以利湿；消渴急性期湿热为患者尤宜。老师要求将其症状按上、中、下三焦分列：身热不扬、胸闷在上；脘痞、口黏在中；小便短黄、苔黄腻在下。老师据此指出，湿与热缠结、散于三处，单清热则湿存，单渗利则阴伤，故须上宣、中运、下渗，三路并行。老师逐味讲解三仁汤：杏仁宣上、白蔻仁畅中、薏苡仁渗下，佐厚朴、法半夏、滑石、竹叶。并强调，消渴患者用渗利之品须防伤津，用量宜轻，中病即减。老师并指出，湿与热须分轻重——湿重于热者，身热不扬、口淡不渴、苔白腻偏厚，宜重用宣化；热重于湿者，身热较著、口渴、苔黄腻而干，宜重用清解；湿热并重者，宣化清利同施。湿热化净与否，一看苔、二看身热，苔腻不退即湿未走。据此调治三剂，苔腻渐化、身热亦退。老师并嘱，湿热未清之时饮食宜清淡，忌甜腻生湿；身热虽退，仍须再观三日，防其反复。

二、要点归纳

1. 「分消走泄」的核心：宣上、畅中、渗下，使湿热从多途径分解而去。

2. 老师原话：「身热不扬、胸闷脘痞、苔黄腻而脉濡者，多属湿热弥漫三焦，宜分消走泄；若苔黄燥、脉滑数有力者，多属燥热内结，宜清宜下。湿与热孰重，用药轻重随之。」

3. 用药：上焦用杏仁、藿香、佩兰宣化；中焦用厚朴、法半夏、陈皮、黄连辛开苦降；下焦用茯苓、薏苡仁、滑石渗利。

4. 消渴患者湿热之际，须防渗利伤津、苦寒伤中。

5. 「调理三焦」在此法与「开通玄府」相互呼应，共同调畅气机。

6. 湿重于热宜重用宣化，热重于湿宜重用清解。

三、个人体会

「分消走泄」一法，本人过去只闻其名，不知其用。老师以之治消渴急性期湿热弥漫，可见温病治法之于消渴急症的价值。回病房后，对一例身热不扬、苔黄腻的患者用三仁汤加减（杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、法半夏、滑石、淡竹叶），三天后身热渐退、脘痞减轻、苔腻渐化（示意性数据）。可见温病的「分消走泄」用于消渴急症，正是「调理三焦」的具体落地。三仁汤的加减可记为卡片：湿重于热加藿香、佩兰，热重于湿加黄芩、连翘——湿与热的轻重，是这一法的关键。

四、下一步

1. 整理「分消走泄」法在消渴急性期的适应证与用药层次。

2. 观察经管湿热弥漫患者的舌苔与身热变化。

3. 复习三仁汤、甘露消毒丹的适用差别。

跟师笔记（第 11 篇）

日　　期：2026 年 6 月 1 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：消渴病合并药物性肝损伤的辨治

一、跟师实录

本次跟师围绕消渴病合并药物性肝损伤的辨治展开，老师以一例住院患者为例进行讲解。

一例消渴合并药物性肝损伤患者，男，60 岁（病案信息已作脱敏处理），因长期多药并用后出现乏力、纳差、身目微黄，转氨酶升高，舌红、苔黄腻，脉弦滑（示意性数据）。老师诊察后指出，此为药毒伤肝、湿热内蕴；消渴患者常年服药，肝为受病之处，治当清利湿热、疏肝健脾，先清药毒。

老师讲解药物性肝损伤的辨治，并将「清除药毒」这一理念讲透：长期用药累积的「药毒」会损伤脾胃、困阻肝胆，是消渴久治不效的一个隐性原因；治疗上须及时停用或调整可疑药物，中药以清利湿热、疏肝健脾、养肝柔肝为主。老师要求将该患者用药单从头到尾理一遍，标出每种药的疗程与剂量；经核查，其中有数种药叠加服用三个多月。老师据此指出，「清除药毒」落到实处的步骤即查药、停药、换药；要求将用药单复印两份，交主管医师与患者各一份，讲清哪些要停、哪些要减。老师并叮嘱，清利湿热、疏肝健脾之药须轻灵，不可大剂攻伐——肝已受伤，经不起再折腾。老师又指出，消渴患者药物性肝损伤常无明显症状，故凡长期服药者，宜定期查肝功能，不可待出现黄染方查。经调整，患者两周转氨酶明显下降。老师指出，会开药的是徒弟，会说停药的才是师父。老师并嘱，停药之后尚须复查，以确认指标回落、病情未反复，方为稳妥。老师并嘱，复查项目宜专列出单，交患者随身携带，以便按时检查。

二、要点归纳

1. 药物性肝损伤的识别：乏力、纳差、身目微黄、转氨酶升高，多属药毒伤肝、湿热内蕴。

2. 老师原话：「身目微黄、苔黄腻、脉弦滑者，多属湿热内蕴、药毒伤肝，宜清宜利；若面黄晦暗、气短乏力、脉虚者，多属脾虚血亏，宜补宜健。药毒不去，肝难复。」

3. 首要处理是停用或调整可疑损肝药物，这是「清除药毒」的具体落点。

4. 中药以清利湿热、疏肝健脾、养肝柔肝为主，如茵陈、金钱草、柴胡、白芍、白术、五味子等。

5. 消渴本病的管理不能因肝损伤而中断，须与消化科、肝病科协同。

6. 长期服药者宜定期查肝功能，不可待出现黄染方查。

三、个人体会

「清除药毒」这一观点，本人在跟师之初即听老师讲过，此次在药物性肝损伤患者身上见到其完整应用。本人在病房常遇血糖控制不好又找不到原因的患者，此后会考虑「是否药毒在作怪」。回病房后，将一位长期多药并用、纳差乏力的患者近期用药理了一遍，配合清利湿热、疏肝健脾之品，患者纳食改善、转氨酶下降（示意性数据）。据此可见，住院医师不仅要会用药，还要会说「这个药该停一停了」，定期复查肝功能亦须写入用药医嘱。

四、下一步

1. 建立经管患者用药与肝功能监测的对照记录。

2. 整理「清除药毒」在临床中的具体抓手与操作要点。

3. 与药剂科、肝病科沟通，了解损肝药物清单。

跟师笔记（第 12 篇）

日　　期：2026 年 6 月 29 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：重症患者的中医护理配合要点

一、跟师实录

本次跟师围绕重症患者的中医护理配合要点展开，老师以重症病房的护理细节为例进行讲解。

老师查房时特别关注重症患者的护理细节：翻身、拍背、口腔清洁、饮食温度、服药方式。老师指出，重症患者的疗效一半在药、一半在护理；中医的护理要点在于顺应人体、顾护脾胃。

老师将重症患者的中医护理配合分为三类：一是饮食护理，宜温软少量、顾护脾胃；二是起居护理，避免受凉、注意体位；三是用药护理，浓煎频服、温服少量，观察服药反应；并强调护理与治疗的配合，是中医整体观的体现。老师查阅重症病房后指出，有患者的粥与药均已放凉、被褥偏薄，如此护理，方药再好也会打折扣。据此要求与责任护士共同整改三件事：饮食改为温软少量多次，服药改为浓煎温服，起居注意避风保暖。老师并指出，中医护理不是额外负担，而是把「整体观」落到患者的一顿饭、一杯药、一次翻身里；要求先在一个病房试点，观察一周，记录患者进食与精神的变化。老师并嘱，重症患者服药须「少量频服」，一次灌一大碗反易呕吐、吸收亦差；服后须观察有无腹胀、恶心，一有不适即须调整。老师并要求每日记录进食量、大便情况与舌苔，作为护理与用药的依据。经一周观察，该患者饭量增加、精神好转。老师并嘱，护理之要与医师之方须写在一处，交责任护士落实，否则医嘱归医嘱、护理归护理，两不相接，则所谓整体观亦落空。老师并嘱，护理要点宜简明上墙，使人人可见、人人可做。

二、要点归纳

1. 重症护理三类要点：饮食护理（温软少量、顾护脾胃）、起居护理（避寒、体位、情志）、用药护理（浓煎频服、温服少量、观察反应）。

2. 老师原话：「重症纳呆者，多属脾胃虚弱，饮食宜温宜软、少量多次；若舌苔厚腻者，多属湿浊中阻，饮食宜清淡易化，不可强进滋补。」

3. 中医护理的核心是「顺应人体、顾护脾胃、观察变化」。

4. 服药反应、进食情况、二便情况，都是中医护理要观察的内容。

5. 「六驾马车」中的健康教育、科学饮食，在重症护理中落实到具体的护理措施。

6. 服药宜少量频服，一次大量易致呕吐与吸收不良。

三、个人体会

本人过去认为护理是护士之事，与医师关系不大。老师将中医护理讲得具体后，可见医师与护理配合之重要。回病房后，将三类要点与责任护士一起落实在经管的重症患者身上：饮食改为温软少量多次，服药改为浓煎频服，加强口腔清洁。一周后，患者进食量和精神均有改善（示意性数据）。据此可见，「三分治、七分养」在重症患者身上尤为真切，而中医护理正是「养」的具体做法，须与护理团队共同落实、日日记明。

四、下一步

1. 与病房护理团队沟通，把中医护理要点纳入重症患者护理常规。

2. 整理中医护理三类要点的操作细节，形成宣教材料。

3. 观察护理措施改进后患者进食、精神的变化。

跟师笔记（第 13 篇）

日　　期：2026 年 7 月 6 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：多系统并发症并存时的用药次序

一、跟师实录

本次跟师围绕多系统并发症并存时的用药次序展开，老师以一例住院患者为例进行讲解。

一例消渴合并多系统并发症患者，男，75 岁（病案信息已作脱敏处理），同时有糖尿病肾病、周围神经病变、心功能不全与肺部感染，用药繁多（示意性数据）。老师阅病历后指出，多系统并发症并存时用药次序的总原则为「辨主次、分缓急、保底线」。

老师讲解该原则：先救危急者（如感染、心衰、肾功能），再顾慢性者（如神经病变）；用药须精简，避免药味过多、互相牵制；全程保住胃气与气阴这两条底线。老师要求将该患者的问题逐条列出并按轻重排序，圈出最急的两条；经辨，最急者为肺部感染与心功能不全。老师据此指出，须先稳住此两条——感染控制、心衰纠正之后，方有资格谈其余；神经病变、肾病等慢性者宜缓图。老师并核对方中治慢病之药，令其先去，以免占位添负担；嘱重新拟方，仅用十二味，先顾急重、兼顾胃气。老师并指出，用药精简不独为省药，更是为「看得清」——药味一多，见效不知何药之功、添病不知何药之过；方子一简，进退自明。老师又指出，多系统病变者尤须问清「患者自己最难受的是什么」——主诉往往即最急处，不可只凭检查单排次序。老师指出，多系统病变的老年患者最忌「一个病加一味药」，方子越开越大，反而谁也治不好。老师并要求方药精简之后观察三日，若纳食与精神转佳，即证次序无误；反之则须重排主次，再行调整。老师并嘱，精简之方仍须留一味顾胃之品，以防他药伤中。

二、要点归纳

1. 多系统并发症并存的用药原则：辨主次、分缓急、保底线（胃气与气阴）。

2. 老师原话：「诸病并见，先治其急、其重；急重已缓，再图其余。用药如用兵，宜精不宜杂。胃气一败，诸药皆废。」

3. 先治危急症（感染、心衰、肾损），再调慢性并发症；用药精简，避免堆砌。

4. 「病证结合」在此体现为：既要照顾各个现代诊断，也要从整体证型统摄用药。

5. 全程保住胃气与气阴，是重症用药的底线。

6. 用药精简便于判断进退；主诉往往是排定缓急的重要依据。

三、个人体会

本人在病房最头疼的即多病共存的老年患者，常于一方中加至十几味药，越加越乱，效果反而不佳。老师讲「辨主次、保底线」后，处理有法可循。回病房后，对一例多系统并发症患者按缓急排序，将方精简至十二味，先顾感染与心衰、兼顾胃气，五剂后精神与纳食改善，感染亦得控制（示意性数据）。据此可见，病房里的中医不在「面面俱到」，而在「分清主次、守住底线」。老年患者不是病多，是底子薄；把底子护住，病即少添一层。

四、下一步

1. 整理多系统并发症患者的用药次序原则，形成决策流程。

2. 对经管老年患者逐一梳理「急、重、缓」三类问题。

3. 观察方药精简前后患者纳食与疗效的变化。

跟师笔记（第 14 篇）

日　　期：2026 年 7 月 27 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：危重患者的撤药与减量策略

一、跟师实录

本次跟师围绕危重患者的撤药与减量策略展开，老师以一例病情好转的住院患者为例进行讲解。

一例病情好转的危重患者（病案信息已作脱敏处理），正在减药（示意性数据）。老师查房时先看其舌脉与进食情况，再逐一评估每味西药与中药的去留，指出撤药与加药同等重要——加药看胆量，撤药看功力；撤早了病复发，撤晚了伤正气。

老师提出撤药的三个原则：一是以症候与指标的双重稳定为撤药前提；二是先撤应急之品、后撤固本之品；三是撤药须「缓撤、渐减」，观察后再动下一步。老师要求将该患者入院以来的所有用药列成一张单，按目的分为三类——救命应急的、对症支持的、调理固本的；并指出撤药次序为先撤应急者、次撤对症者，最后才动固本者，固本之药宜留，不可急撤。经圈定，第一批可撤者为两种通下药与一种大寒药。老师据此强调，一次只撤一种，撤后观察一日再撤下一种，不可同撤；撤药之后须看患者能否承受——精神、舌脉、饮食，逐一盯住。老师并指出，撤药最忌「见好就撤」与「舍不得撤」两种偏向：前者失于急，后者失于滞；二者之失，皆因未设标准。故撤药须先立标准、再动药，标准在先，则撤得明白。经此执行，患者平稳撤去四种药，未见反复。老师并嘱，撤药之后须将理由写清、写全，一来便于他人接手，二来便于自己复盘；撤药若无记录，则下次遇同类情形仍属重新摸索。老师并嘱，撤药记录亦宜归档，作为科室查房之例。

二、要点归纳

1. 撤药的前提是「症候与指标双重稳定」，不可凭单一好转就撤。

2. 老师原话：「撤药须待症消、指标平、神气复三者俱备；三缺其一，不可遽撤。先撤应急之品，后撤固本之品，缓撤渐减。」

3. 撤药顺序：先撤纯应急的药物（如通下、峻补、大寒大热之品），保留调理固本之品。

4. 撤药过程中要密切观察舌脉与神气，一有反复即应调整。

5. 「清除药毒」在撤药中亦有体现：减少不必要的用药，本身就是清除药毒。

6. 撤药须先立标准再动手，避免「见好就撤」与「舍不得撤」两偏。

三、个人体会

本人过去只关注如何加药，很少思考如何撤药。老师讲撤药比加药更考功力，此说可从本例印证。回病房后，对一例好转的危重患者按老师原则评估「症消、指标平、神气复」三条，确认后再缓撤应急之品，密切观察；撤药过程中患者平稳，未出现反复（示意性数据）。据此可见，撤药是治疗的一部分，考验的是对病情的判断力与尺度的把握。撤药的理由（症稳或指标好转）须逐次写入病程，做到有据可查，不能凭感觉。此后每次撤药，均先写标准、后写理由，患者与同事一看即明。

四、下一步

1. 整理危重患者撤药与减量的三原则与操作流程。

2. 记录经管患者撤药过程中的舌脉、神气变化。

3. 请教老师中药「固本之品」撤减的具体时机与尺度。

跟师笔记（第 15 篇）

日　　期：2026 年 8 月 3 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：「急则治其标」在消渴急症中的运用

一、跟师实录

本次跟师围绕「急则治其标」在消渴急症中的运用展开，老师以一例住院患者为例进行讲解。

一例消渴急症患者，男，61 岁（病案信息已作脱敏处理），因停用胰岛素后出现呕吐、烦躁、血糖极高，病情急重，血糖、血压不稳（示意性数据）。老师指出，此为典型的「标急」，当先治其标——稳住血糖、纠正失衡、护住胃气，本虚留待后调；若一上来即大补其本，标急不解，人先垮。

老师讲解「急则治其标」的运用，强调「治标」不是放弃治本，而是「先后有序」：急性期以治标为主、护本为底，缓解期再图其本；并指出治标亦须看患者的承受力，不可一味猛攻。老师要求将该患者的「标」按缓急排序：呕吐、烦躁、血糖极高为急，气阴不足为本、不急。老师据此指出，标急不等于猛攻——该患者脉细而无力，正虚在身，猛攻则标未去而人先垮，故治标须量力，一边攻、一边护。据此拟方时清热与益气养阴同用，清热不用大剂，护正不落人后；通腑之品大黄较常人减量，用 6 g、后下，得下即止。老师并指出，急症用药须「留有余地」：清热不可尽剂、通下不可过剂、发汗不可过剂，皆须为下一步转方留出空间。经调治，患者腑气通、热势减，病情趋于稳定。老师嘱于方后注明「标缓即转调本」，以自警。老师并指出，治标与治本非截然两段，常见标未全去而本已见虚，此时须「标中带本」——清热之中佐益气，通下之中佐护胃；待标势尽退，再纯以调本。故转方之时机，全在标势之进退，而非拘于日数。老师并嘱，急症转方须向患者家属说明用意。

二、要点归纳

1. 「急则治其标」的核心是「先后有序」：急性期治标为主，护本为底；缓解期治本。

2. 老师原话：「标急者，先治其标，标去再图其本；然治标须量其力，勿使攻邪而伤正。标缓而本虚者，缓则治其本。」

3. 消渴急症的「标」多为燥热、腑实、湿热、水停、热毒等，治标即针对这些急候。

4. 治标要「中病即止」，症状缓解后及时转方，防止攻伐伤正。

5. 急症用药须留余地，清热、通下、发汗皆不可尽剂过剂。

三、个人体会

「急则治其标」六字本人早已能背，但真正在病房用好很难。老师将「治标也要量其力」讲透后，对分寸的理解更深。回病房后，对一例燥热腑实俱盛的消渴急症患者，先用清热通腑治其标，待腑气通、热势减即转方养阴益气，避免继续攻伐，患者顺利度过急性期、恢复平稳（示意性数据）。据此可见，急则治标治的是时机与顺序，所考验的是分寸与定力。将一年余所遇消渴急症之「标」分类——燥热、腑实、湿热、水停、热毒、痰浊，其中热毒与腑实最多；「标」类记熟，急症一来即先有方向。

四、下一步

1. 整理消渴急症「标」的常见类型与对应治法。

2. 记录经管急症患者「治标转治本」的转换时点。

3. 复习温病「急则治标、缓则治本」的相关论述。

跟师笔记（第 16 篇）

日　　期：2026 年 8 月 31 日（星期一，全天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：曹立虎

主　　题：消渴病合并脱疽的辨治

一、跟师实录

本次跟师围绕消渴病合并脱疽的辨治展开，老师以一例住院患者为例进行讲解。

一例消渴合并脱疽患者，男，68 岁（病案信息已作脱敏处理），右足趾色暗发黑，疼痛剧烈、夜间尤甚，创面有少量渗液，足背动脉搏动减弱，舌暗、苔薄，脉沉涩（示意性数据）。老师指出，脱疽较一般疮疡更重，是热毒与瘀血互结、脉络闭塞，治当解毒化瘀、通络止痛，同时须分清寒热，不可一味清热解毒。

老师将脱疽分为热毒型与寒凝血瘀型：热毒型红肿热痛明显，宜清热解毒、活血通络；寒凝型足冷色暗、疼痛遇冷加重，宜温经散寒、活血通络；消渴患者两型均可见，辨清寒热为首要。老师要求分别触诊患足与对侧足背、足趾；经比较，患足冰凉，皮温低于对侧，颜色暗而无光泽，按压指甲回血迟缓。老师据此指出，此三项（凉、暗、迟）即血脉不通之征，较化验更快捷；辨热毒或寒凝，还须询问疼痛对热敷的反应——该患者热敷后觉舒，提示寒凝之底。老师并指出，脱疽往往寒热错杂，辨时须看何者占主导，用药随之而调；要求将该患者足温、颜色、疼痛缓解方式记为一栏。老师并嘱，脱疽患者查房必查足背动脉、胫后动脉搏动与趾端颜色，并问夜间痛势，此三项每日对照，即可知病情进退。老师并嘱，脱疽患者足部不可热敷过久，以免烫伤；糖尿病人知觉减退，尤须防烫、防磨破。

二、要点归纳

1. 脱疽先辨寒热：热毒型红肿热痛、苔黄脉数；寒凝型足冷色暗、苔白脉沉涩。

2. 老师原话：「足趾红肿热痛而脉数者，多属热毒瘀阻，宜清宜通；足冷色暗、遇寒痛甚而脉沉涩者，多属寒凝血瘀，宜温宜通。寒热不明，用药则南辕北辙。」

3. 两型治法不同，但皆以「活血通络」为共同基础，可佐虫类通络之品。

4. 消渴患者须兼顾气阴，并严格控制血糖，血糖不稳则脱疽难愈。

5. 「毒损络脉」正是脱疽的核心病机：毒邪入络，脉络闭塞。

6. 查房必查足背动脉、胫后动脉搏动与趾端颜色，并问夜间痛势。

三、个人体会

脱疽是消渴最严重的并发症之一，本人既往对它既畏惧又束手。老师将寒热两型讲清后，至少可以判断方向。回病房后，对一例足冷色暗、遇寒痛甚的患者，判为寒凝血瘀，用温经散寒、活血通络之品（黄芪、桂枝、当归、赤芍、丹参、地龙），配合保暖与改善循环治疗，患者疼痛有所减轻（示意性数据）。据此可见，脱疽虽重，中医仍能在辨证基础上参与，而辨清寒热是不犯方向性错误的第一步。另须记住一细节：脱疽患者疼痛夜间往往更重，为阳气入里、脉络更闭之故；查房多问一句夜间疼痛情况，即可判断血脉通否。此三查一问（动脉、颜色、温度、夜痛）须日日记明，作为用药进退之依据。

四、下一步

1. 整理脱疽寒热两型的鉴别与用药要点。

2. 观察经管脱疽患者的血糖、足温与创面变化。

3. 复习阳和汤、四妙勇安汤的适用界限。